Современные ПИТРС воздействуют на раннюю фазу воспаления при ремиттирующем PC. При более длительном течении болезни выраженность воспаления снижается, а истощение нейроаксональных резервов проявляется в форме медленно нарастающей инвалидизации (фаза вторичного прогрессирования). Своевременное начало лечения PC может предотвратить или отсрочить наступление вторичного прогрессирования.
Несмотря на существование двух противоположных стратегий терапии — эксалации и индукции, наиболее предпочитаемой большинством неврологов является эксалационная модель. Концепция эскалационной терапии представляет приоритет лекарствам с наилучшим соотношением пользы/риска.
Эскалационный подход
Эскалационный подход к назначению ПИТРС предполагает начало терапии с использования ПИТРС I линии, характеризующихся умеренной эффективностью и высокой безопасностью. В случае неэффективности или доказанной непереносимости следует заменить препарат на другой ПИТРС I линии, с иным механизмом действия (горизонтальная замена). В случае неэффективности ПИТРС I линии следует назначить ПИТРС II линии (вертикальная замена), и только в случае неудовлетворительного эффекта их применения прибегать к ПИТРС III линии или экспериментальным методам лечения (включая аутологичную трансплантацию клеток костного мозга, АТККМ). Эскалационный подход приемлем в отношении большинства пациентов с невысокой или умеренной активностью заболевания. Этот подход также называют терапией поддержания и эскалации (ТПЭ).
Индукционный подход
Альтернативной стратегией эскалации является применением индукционной терапии пациентам с агрессивным течением РС. При агрессивном течении заболевания с высоким риском развития инвалидизации и прогрессирования (два и более обострения в год, наличие тяжелых обострений с остаточной симптоматикой, персистирующая МРТ-активность) может быть более оправданным начало лечения сразу с ПИТРС II–III линии, в том числе в рамках проведения индукционной терапии. Под последней понимают назначение пациенту высокоактивного препарата с пролонгированным эффектом с целью достижения (индукции) ремиссии, с последующим переводом на ПИТРС I линии (например, несколько введений митоксантрона с последующим назначением интерферонов бета).
Ранняя иммуносупрессия может более эффективно подавлять активность воспалительных процессов в ЦНС при РРС, чем иммуномодуляция, и, следовательно, лучше сохранять функции мозга и контролировать болезнь. Преимуществом ранней иммуносупрессионной терапии (ИСТ) является «перепрограммирование» иммунной системы для предотвращения необратимого повреждения и лучшего контроля активности заболевания. Индукционная терапия, однако, имеет свои недостатки, поскольку может быть потенциально опасной, в первую очередь из-за токсичности иммуносупрессивных препаратов.
Новый иммунореконституционный подход
В последние годы активно обсуждается другой подход к назначению ПИТРС – терапия иммунореконституции (ТИР), при котором сильный препарат назначается коротким курсом, а повторные курсы проводятся только при необходимости, например, при клинико-МРТ – признаках активации заболевания. Первый метод ТИР – АТККМ, используется пока очень редко из-за проблем с безопасностью (высоким риском серьезных нежелательных явлений). Внедрение алемтузумаба также привело к развитию повышенного числа серьезных нежелательных явлений, которые не наблюдались в рамках клинических исследований.
Принципы назначения ПИТРС в зависимости от различных вариантов течения рассеянного склероза.
Оценка эффективности двух подходов
Эффективность терапии традиционно оценивали по клиническим показателям – отсутствию (снижению частоты) обострений и прогрессирования инвалидизации (т.е. увеличения баллов по шкале EDSS). В последние годы более адекватным признан комплексный показатель NEDA-3 (No evidence of disease activity), или НДАЗ (нет данных активности заболевания), который помимо двух уже упомянутых клинических также включает МРТ-показатель (отсутствие новых или увеличивающихся Т2-очагов, отсутствие контрастируемых Gd+Т1-очагов).
Разработаны более сложные показатели эффективности NEDA-4, 5 и т.д., учитывающие атрофию головного мозга, концентрацию нейрофиламентов в ЦСЖ или крови и другие биомаркеры, однако в клинической практике их пока используют редко. Оптимальным критерием эффективности патогенетической терапии является достижение критерия NEDA-3 на определенное время, как правило – на 1; 2; 3 года или 5 лет. При соответствии этому критерию патогенетическое лечение РС считается оптимальным. Иногда используется понятие субоптимальный ответ на терапию ПИТРС, при котором рекомендуется продолжить наблюдение на 6 мес с повторным комплексным обследованием и решением вопроса о целесообразности замены ПИТРС. Конечно, ПИТРС заменяется при развитии проблем с безопасностью, например серьезных нежелательных явлений.